Klinický farmakolog Jan Miroslav Hartinger popisuje příklad z praxe, jenž ukazuje, jak může být složitý vztah mezi léčivy a kouřením.
Popisované se vztahuje k případům diabetiků, již přestali kouřit. „Pacienti měli nasazené kvůli bolestem nohou vysoké dávky léčiva s účinnou látkou duloxetin. Brali jej třeba i několik let bez větších potíží. Pak ale přestali kouřit a za 14 dnů přišli do nemocnice, že je jim zle. Nikdo ze zdravotníků tehdy nerozpoznal proč a duloxetin mu ve stejné, tedy vysoké dávce podávali dál,“ uvádí odborník. „U pacientů se postupně objevily svalové záškuby, takže některým nakonec podali i antiepileptika. Až asi po měsíci někoho napadlo snížit dávky duloxetinu a nežádoucí účinky poté odezněly,“ dodává.
Příklad Jan Miroslav Hartinger popsal v panelové diskuzi nazvané Medialogy, kterou 18. dubna uspořádala 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy. Tématem bylo kouření a jeho málo známé klinické souvislosti.
Co se dozvíte v článku
Kteří kuřáci by měli být na pozoru
Kouření má vliv například na léčiva, která užívají pacienti či pacientky s následujícími diagnózami a potížemi:
- cukrovka (syndrom diabetické nohy)
- dýchací potíže (astma, chronické obstrukční onemocnění)
- onkologické nemoci (plicní karcinom, nádor tlustého střeva)
- autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida)
- deprese, schizofrenie, zmatenost a podobně
- neurologické nemoci (roztroušená skleróza, amyotrofická laterární skleróza)
- menopauza
Příklady léků rizikových u kuřáků
Kromě výše popsaného duloxetinu předepisovaného při bolestech doprovázejících syndrom diabetické nohy patří k lékům, jejichž účinek ovlivňuje kouření, třeba také antidepresivum mirtazapin. To je předepisováno i jako lék při potížích se spánkem. Či účinná látka olanzapin, kterou užívají pacienti při některých typech manických epizod. Podobně je to se starším typem antipsychotik klozapin. Mezi léčiva patří také starší teofylin, dříve hojně užívaný na rozšíření průdušek.
„Víme, že kuřákovi musíme podávat zhruba o třetinu více olanzapinu, u klozapinu je to dokonce o polovinu vyšší dávka. Ale pacienta pak musíme velmi pečlivě sledovat, protože upravování dávek je velmi individuální,“ podotýká Jan Miroslav Hartinger. Navýšení dávky se týká také léků na ředění krve s varfarinem, kde se dávka musí navyšovat asi o pětinu.
Kouření ovlivňuje také hormonální substituční léčbu při menopauze, jež má zabránit rozvoji osteoporózy. „Pokud je podána ústy, u kuřaček má nižší účinek, protože hormony jsou u nich rychleji odbourávány. Hustota kostí tak u nich klesá, ačkoliv užívají terapii,“ upozorňuje klinický farmakolog. Neplatí to pro tuto léčbu s pomocí tzv. transdermálních náplastí, protože při ní přecházejí hormony přímo do krve, nikoliv přes játra, kde je vstřebávání léčiv ovlivňováno.
Rychlé odbourávání léků se týká také drahé léčby. Například u roztroušené sklerózy se používají léky s účinnou látkou teriflunomid. „Kuřák si nejen zhoršuje prognózu, ale snižuje si zcela zbytečně i účinnost této nákladné léčby,“ uvádí klinický farmakolog. Přinejmenším část lékařů si proto myslí, že nákladnou léčbu by měli dostat jen ti pacienti, kteří nekouří. Takové pravidlo ale není nikde zakotveno, tedy ani vynutitelné.
Zajímavostí je, že kuřáci s nádorem tlustého střeva tolerují více chemoterapii, tedy cytostatika. „Když kouří, rychleji je odbourají a mají méně nežádoucích účinků. Pozitivní to ale není, protože s tím přichází menší protinádorová aktivita léků. Je to dáno tím, že v těle mají méně účinné látky, protože jejich organismus rychleji lék vyloučí,“ shrnuje odborník.
Kdy přichází problémy
Kuřáci mohou mít problémy zejména při zahajování léčby nebo při odvykání kouření.
Při zahajování léčby se pacientům-kuřákům může stát, že lék nebude účinkovat tak, jak má. Nebo se bude jevit, že neúčinkuje vůbec. „Protože musí buď užívat vyšší dávky, nebo prostě ty léky při kouření hůře fungují,“ vysvětluje klinický farmakolog.
Je tomu tak, protože škodliviny z kouře způsobují, že léky jeho organismus odbourává rychleji. „Tabákový kouř obsahuje kromě nikotinu mnoho dalších složek. Mimo jiné tzv. polyaromatické uhlovodíky. Jejich vlivem v játrech dochází k zesílení účinku enzymů, kterými se odbourávají některá léčiva, a proto při kouření dochází k urychlení jejich vyloučení z těla,“ vysvětluje klinický farmakolog Jan Miroslav Hartinger.
To, jak moc se metabolismus s pomocí polyaromatických uhlovodíků urychlí, ovlivňuje genetika, takže u každého kuřáka tyto změny mohou mít jiný průběh. „U někoho může být vzájemné působení škodlivin a léku výrazné, jiný kuřák interakci ani nemusí zaznamenat. To znamená, že každého pacienta je potřeba léčit individuálně,“ doplňuje odborník.
Polyaromatické uhlovodíky jsou obsaženy zejména v kouři cigaret, vodních dýmek, klasických dýmek, doutníků, o něco méně ve výparech ze zahřívaného tabáku. Naopak nejsou přítomné v elektronických cigaretách, nikotinových výrobcích (sáčky, náplasti apod.) či žvýkacím tabáku. „Interakce s léky u nich proto nejsou tak výrazné,“ dodává klinický farmakolog.
Proč hrozí předávkování
Vysoké dávky léků znamenají větší zátěž pro organismus, vyšší riziko závažných vedlejších účinků, ale také riziko předávkování. Pokud se totiž kuřák rozhodne abstinovat či vymění cigarety za nikotinové alternativy nebo vapování, jeho tělo začne pozvolna polyaromatické uhlovodíky odbourávat, vyšší dávka léků se proto pro exkuřáka stane problémem. „Jak přestává trvat tzv. indukční efekt, tak bývalému kuřákovi začínají stoupat hladiny léků, které měl nasazeny v době, kdy kouřil. To mu léky dobře fungovaly, třeba i několik let, ale najednou začíná pociťovat nežádoucí účinky, ale nedokáže si to dát do souvislosti, takže si třeba myslí, že je to projev nějakého dalšího onemocnění,“ popisuje klinický farmakolog.
Zkoušeli jste někdy přestat s kouřením?
Například u antipsychotik může mít předávkování podobu svalové ztuhlosti podobné tzv. parkinsonskému syndromu (u olanzapinu) nebo epileptických křečí (u klozapinu). U předávkování varfarinem je to krvácení.
Záludnost spočívá v tom, že předávkování se neprojeví hned po vysazení cigaret, ale třeba měsíc či dva poté. „Polyaromatické uhlovodíky se z těla vylučují velice pomalu, proto i odeznívání jejich účinku je pomalé, v řádu týdnů. Pokud pacient přestane kouřit, druhý den se to jasně neprojeví,“ podotýká Jan Miroslav Hartinger.
Pozor na beta-karoten, antikoncepci
Kuřáci jsou ale rizikovější také co se nežádoucích účinků léků týká. Existuje finská studie, která ukázala, že beta-karoten, který se prodává běžně jako doplněk stravy, u kuřáků zvyšuje výskyt rakoviny plic. Jde o paradox, protože v minulosti byla právě tato látka kuřákům doporučována. Proč, to vysvětluje web Ministerstva zemědělství s názvem Bezpečnost potravin. „Protože kuřáci mají snížené koncentrace beta-karotenu a jiných antioxidantů v séru, vznikla domněnka, že strava obohacená o beta-karoten zamezí u kuřáků vývoji rakoviny,“ uvádí web. Po čase se ale zjistilo, že tomu je naopak. Studie ukázala, že 20 miligramů beta-karotenu denně zvyšovalo v průběhu osmi let výskyt plicních nádorů o 18 % a celkovou úmrtnost o 8 %. „Zjistilo se, že beta-karoten urychluje u kuřáků poškození molekul uvnitř buněk,“ podotýká Jan Miroslav Hartinger.
Asi známější jsou rizika vyplývající z kombinace kouření a užívání hormonální antikoncepce. Mezi její nežádoucí účinky patří vznik trombózy, tedy ucpání žil krevními sraženinami. U kuřaček se toto riziko výrazně zvyšuje. „Podávání hormonální antikoncepce kuřačkám nad 35 let je vysoce rizikové, protože kouření samo o sobě je trombogenní,“ varuje klinický farmakolog Jan Miroslav Hartinger. Riziko se tak kumuluje a narůstá.
Odborná spolupráce:
PharmDr. Jan Miroslav Hartinger, Ph.D.
Pracuje na Oddělení klinické farmakologie a farmacie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, je vědeckým sekretářem České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP. Zaměřuje se na podávání léčiv v interní medicíně, nefrologii, kardiologii. Podílí se na výzkumu zaměřeném na farmakokinetiku a vývoji antibiotického krytí operačních ran.
Podívejte se na celý záznam panelové diskuze s názvem Medialogy – Málo známé klinické souvislosti kouření, kterou v dubnu 2023 pořádala 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy:
ČLÁNKY DO MAILU